Pogłębiona ankieta genetyczna

Imię

Nazwisko

PESEL

1. Czy miał Pan/Pani kiedykolwiek wykonywane testy genetyczne w kierunku predyspozycji do nowotworów złośliwych?

2. Jeśli TAK - jakie badania genetyczne miał/-a Pan/Pani wykonane?

w kierunku ryzyka do zachorowania na raka jelita grubego

w kierunku ryzyka do zachorowania raka piersi/jajnika

w kierunku ryzyka do zachorowania na różne nowotwory złośliwe

nie wiem jakie testy genetyczne miałem wykonane

3. Czy zna Pan/Pani wynik swojego badania genetycznego?

4. Czy miał Pan/Pani kiedykolwiek wykonane badanie kolonoskopowe jelita grubego?

Jeśli TAK:

- kiedy (miesiąc, rok)?

- czy wykryto nieprawidłowości?

5. Czy zdarzają się u Pana/Pani poniższe objawy?

krew w stolcu

biegunki

zaparcia

nieregularne wypróżnianie

bóle brzucha

6. Czy stosuje Pan/Pani na stałe leki przeciwreumatyczne/przeciwzapalne np. aspirynę?

POGŁĘBIONA ANKIETA GENETYCZNA